姓名：XXX 性別：男 年齡：60歲

　　就診日期：xxxx年xx月xx日

　　主訴：消瘦、乏力、食欲不振。

　　現病史：患者于xx年xx月開始出現乏力、食欲下降等癥狀，逐漸出現消瘦。近1個月來加重，體重下降約5公斤。無發熱、咳嗽、咳痰、胸悶等不適感。就診于我院消化科門診。

　　既往史：無診斷過的慢性病史，無手術史。

　　家族史：否認。

　　體格檢查：患者神志清楚，體弱，面色蒼白，皮膚干燥。查體示：體溫：36.5 ℃，脈搏：70次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/80mmHg，心肺聽診未見異常。腹部無壓痛、反跳痛及肝脾腫大，腸鳴音正常，無腫物觸及。

　　輔助檢查：

　　1.血常規：白細胞5.5×10^9/L，中性粒細胞百分比45%；

　　2.肝腎功能：血清總蛋白50g/L，白蛋白25g/L，肌酐92umol/L，尿素氮3.1mmol/L，無異常；

　　3.營養評估指標：體重/身高^2=18.5kg/m^2（體重較低，屬于嚴重營養不良），血清白蛋白低于正常值；

　　4.胃鏡檢查：胃粘膜彌漫性充血、水腫，胃體黏膜陳舊性糜爛。

　　診斷：重度營養不良，伴消瘦。

　　治療方案：

　　1. 給予高蛋白、高熱量等營養支持，以增加體重，改善營養狀況；

　　2. 注意休息，避免過度勞累；

　　3. 對癥治療，給予胃粘膜保護劑和胃動力藥物，緩解癥狀；

　　4. 隨訪觀察，定期復查身體狀況和營養評估指標。

　　注意事項：

　　1. 定期復查營養評估指標，及時調整治療方案；

　　2. 維持營養狀態的重要性，需長期注意。