病歷編號：【】

　　基本信息

　　姓名：【】 年齡：【】歲 性別：【】

　　就診時間：【】 就診科室：【】 就診醫(yī)生：【】

　　主訴

　　消瘦。

　　現(xiàn)病史

　　患者于【】前出現(xiàn)消瘦癥狀，表現(xiàn)為體重持續(xù)下降，食欲減退，但沒有伴隨明顯的腹痛、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，也沒有出現(xiàn)咳嗽、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，也沒有出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗等感染癥狀。患者此前未有類似的經(jīng)歷，也未曾接受過相關(guān)的治療。

　　既往史

　　患者既往健康，無慢性病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。

　　個人史

　　患者飲食正常，不挑食，無吸煙和飲酒習(xí)慣，生活規(guī)律。

　　體格檢查

　　一般情況：患者神志清醒，精神萎靡，表情無光澤，營養(yǎng)狀態(tài)差，易疲勞。

　　生命體征：體溫【】℃，脈搏【】次/分，呼吸【】次/分，血壓【】mmHg。

　　皮膚：皮膚干燥，無皮膚黃染，無水腫。

　　頭頸部：頸軟，無淋巴結(jié)腫大。

　　心肺聽診：心率、節(jié)律正常，未聞及異常心音、雜音、呼吸音清晰，未聞及干濕啰音、哮鳴音。

　　腹部：腹壁平坦，無壓痛和反跳痛，肝、脾未觸及。

　　四肢：雙下肢無明顯水腫，肌力正常。

　　輔助檢查

　　生化檢查：血紅蛋白（Hb）【】g/L，白細(xì)胞計數(shù)（WBC）【】×10^9/L，血小板計數(shù)（PLT）【】×10^9/L，血糖（FPG）【】mmol/L，血脂（TG、TC、HDL-C、LDL-C）正常，丙氨酸轉(zhuǎn)換酶（ALT）【】U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)換酶（AST）【】U/L，白蛋白（ALB）【】g/L，總膽紅素（TBIL）【】umol/L，血肌酐（Cr）【】umol/L，尿酸（UA）【】umol/L，肌酸激酶（CK）正常。

　　其他檢查：胸部X線正常，腹部CT未見明顯異常。

　　初步診斷

　　消瘦，原因待查。

　　治療建議

　　1.加強營養(yǎng)：根據(jù)患者個體情況制定合理的飲食計劃，增加營養(yǎng)攝入，保證充足的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等營養(yǎng)成分的攝入。

　　2.進一步檢查：根據(jù)患者病情進一步檢查，包括血常規(guī)、血生化、內(nèi)分泌檢查等，以明確病因。

　　3.積極治療：根據(jù)檢查結(jié)果明確病因后進行病因治療，包括藥物治療、手術(shù)治療等。

　　4.定期隨訪：患者需要定期隨訪，觀察治療效果，調(diào)整治療方案。